La atención de salud para personas trans: ausencia de presupuesto y discriminación

La extensa y controvertida discusión parlamentaria que finalmente derivó en la aprobación de la Ley de Identidad de Género vino a develar una serie de desigualdades que sufren las personas transexuales en nuestro país. Sin embargo, existe un ámbito que quedó fuera de dicha regulación y que afecta diariamente a quienes manifiestan incongruencia de género: las prestaciones de salud. 

La atención médica para las personas trans no cuentan con un presupuesto garantizado por el Estado, a lo que se suma una escasa cantidad de centros de salud especializados en el área y tratos discriminatorios hacia hombres y mujeres transexuales.

En concreto, en el país se han implementado un total de tres policlínicos especializados en la atención a personas trans: el Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso, el Hospital Las Higueras de Talcahuano y el Hospital Sótero del Río, correspondiente al sector suroriente de la Región Metropolitana, en los cuales se entregan atención sicológica, endocrinológica y quirúrgica. Esto, según informó el Ministerio de Salud a través de una solicitud de acceso a información pública.

Además de estos tres policlínicos integrales, existen otros centros médicos públicos que entregan algunas de estas prestaciones especializadas para la población trans. Ente ellos se cuenta el Hospital de Puerto Montt, que ofrece cirugías reconstructivas, y los hospitales Roberto del Río, San Juan de Dios, El Pino, Barros Luco Trudeau, el Hospital de La Serena y el Hospital Base San José de Osorno.

En números, sólo un 4% de toda la red de hospitales públicos que existen en Chile (225) entregan atención especializada para las personas trans.

Sin presupuesto

José Luis Contreras, médico encargado del Programa de Identidad de Género del Sótero del Río, detalla que actualmente hay 270 pacientes trans inscritos en dicho hospital, los que se dividen de manera equitativa entre hombres y mujeres.

En ellos se incluye a menores de edad que reciben tratamiento para frenar la aparición de las características sexuales secundarias, mediante la administración de una hormona llamada Decapeptyl (triptorelina).

Los pacientes que quieren ingresar al programa inician su proceso con el acompañamiento sicosocial atendido por una asistente social, para luego ser derivados al área de atención sicológica. Allí, explica Contreras, se determina si el paciente presenta alguna “comorbilidad siquiátrica”, ya que un porcentaje de entre 20% y 30% de las personas trans presentan depresión, intentos de suicidio, entre otras vulneraciones y rechazos familiares.

Una vez atendido ese aspecto, los pacientes son derivados al área de atención endocrinológica para comenzar la terapia de reemplazo hormonal. Una vez que los especialistas conocen sus tratamientos previos -si los hubiera-, adecuan las dosis y controlan posibles efectos adversos de las hormonas.

Además, en el Sótero del Río cuentan con prestación en el ámbito fonoaudiológico y se unieron a este equipo una uróloga, una ginecóloga y cirujanos plásticos, para comenzar a realizar intervenciones de reafirmación sexual a partir del mes de noviembre.

Contreras explica que, al no contar con presupuesto desde el gobierno central para la realización del programa, éste ha funcionado desde enero gracias a la reasignación de horas de los especialistas del Sótero del Río y a los dineros entregados por el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) para la compra de los fármacos, por un monto total de $100 millones.

Para el 2019, en tanto, se proyecta la entrega del mismo monto por parte del SSMSO, para luego ser incorporado al presupuesto del hospital para la contratación de más profesionales y el abastecimiento del arsenal farmacológico.

“Ahora que estamos en el peak del crecimiento, estamos en conversaciones con autoridades del Ministerio (de Salud) para tener más apoyo, porque nosotros nos hemos transformado en centro regional y nos está llegando gente de todo Santiago.”, asegura Contreras.

El Policlínico de Identidad de Género del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso, a diciembre de 2017, registraba 140 personas trans ingresadas al programa. De ellas, 110 se encuentran en tratamiento hormonal y se han realizado 209 cirugías de modificación/reasignación genital desde 2010 a 2017 a pacientes con diagnóstico de transexualismo, según la información entregada por el Minsal.

Por su lado, en el Hospital Las Higueras se registraban 83 usuarios en control endocrinológico y recibiendo recetas de fármacos, de los cuales 35 son trans femeninos y 48 trans masculinos. Esto, según información actualizada a diciembre del año pasado. En 2015 se realizaron 4 cirugías de reafirmación de identidad, todas ginetoplastías femeninas. En 2016, se realizaron 7 de estas mismas operaciones, y en 2017 se llevaron a cabo 10, las que incluyeron intervenciones quirúrgicas feminizantes (vaginoplastías) y masculinizantes (faloplastías), agregando además las histerectomías y mastectomías.

Desde el Hospital Las Higueras informaron que “no existe asignación presupuestaria” para estas prestaciones comprendidas en el programa de Identidad de Género. Asimismo, el Hospital Van Buren no tiene una asignación detallada en su presupuesto respecto a las dichas prestaciones.

Cobertura insuficiente

Actualmente, la cobertura de las cirugías y tratamientos de reasignación sexual se hace a nivel de prestación de salud y no como resolución integral, por lo que el costo para los afiliados al Fondo Nacional de Salud (Fonasa) dependerá de la modalidad de atención que elijan (Atención Institucional -MAI- o Libre Elección -MLE-) y el grupo al que pertenezcan.

Fonasa tiene aranceladas 65 prestaciones de salud que permiten dar resolución a las necesidades de la población transgénero y que están definidas en los Aranceles de la Modalidad Libre Elección e Institucional (procedimientos, exámenes, cirugías, etc.), correspondientes aproximadamente a un 85% de la cobertura necesaria. De ellas, se excluyen los insumos y los fármacos asociados, y en su mayoría corresponden a exámenes o consultas, siendo sólo un tercio de ellas relacionadas con intervenciones quirúrgicas.

El costo de los medicamentos, a consecuencia de esta situación, muchas veces debe ser asumido por el paciente, así como los copagos de las operaciones quirúrgicas. Una cirugía de reasignación de sexo puede llegar a tener un copago de $6.000.000, mientras que los medicamentos (en pastillas o inyectables) pueden costar entre $65.000 y $100.000.

Estos valores y la falta de acceso han llevado a algunos pacientes trans a compartir las recetas o dividir las dosis prescritas, con los consecuentes efectos. Consultados al respecto por El Dínamo, desde Fonasa evitaron dar respuesta.

En el sistema público de salud se suman además dos dificultades: las largas listas de espera para las operaciones -que pueden llegar incluso hasta 5 años- y que las personas trans deben trasladarse a las comunas en las que sí están las disponibles las prestaciones para poder inscribirse y acceder a los tratamientos.

Para Francisca Crispi, presidenta de la Comisión de Género y Salud del Colegio Médico, estas prestaciones son insuficientes y no abarcan la demanda necesaria para esta población. Esto ha llevado, asegura, a una precarización de la atención a las personas trans.

Un ejemplo de esta situación es la falta de medicamentos evidenciada en el Hospital Van Buren, lo que para la dirigenta del Colegio Médico es muestra de “la falta de una política pública clara e integral por parte del Ministerio de Salud que asegure tanto los medicamentos como la cirugías y el apoyo sicológico”.

“La falta de abastecimiento es un problema real. El sistema de salud público no proporciona el tratamiento hormonal como corresponde o muchas veces no son permanentes en el tiempo, entonces los pacientes tienen que conseguir los medicamentos por vía propia. Que haya falta en esta cobertura obliga a los pacientes a recurrir a prestaciones que son riesgosas y no reguladas. Hemos visto casos graves en los que personas trans han recurrido a silicona industrial o a tratamientos con hormonas animales para poder tener acceso a la transición. Este riesgo da cuenta de la brecha que tenemos en el sistema de salud”, asegura.

Parte de este problema, continúa, es que no existen estadísticas respecto a la población trans: “Si no tenemos datos, es muy difícil poder otorgar una cobertura adecuada, esa invisibilización estadística es parte de la discriminación a esta población”.

Fuera de la Ley de Identidad de Género

Constanza Valdés -quien participó activamente como asesora de la diputada Claudia Mix (Poder) en la tramitación y discusión de la Ley de Identidad de Género (LIG)- explica que en el proyecto inicialmente se establecía que las personas trans podían acceder al tratamiento hormonal o a una intervención quirúrgica sólo con presentar un consentimiento informado. Sin embargo, al final de la discusión, dicha disposición fue eliminada en la Comisión Mixta y quedó fuera de la ley.

De esta manera, la LIG no aborda las principales problemáticas en salud trans: no establece obligaciones en cobertura, ni presupuesto, ni actualizaciones en las normativas del Minsal.

Las normativas del Minsal que no se cumplen

La incorporación de la población transgénero a la atención en el sistema público de salud se inició en 2008, a través de un programa piloto de atención en el Consultorio Nº 1 Dr. Ramón Corbalán Melgarejo, dependiente del Servicio de Salud Metropolitano Central, que contaba con atención de un médico de familia y una sicóloga. En tres años, ingresaron a dicho programa 42 personas, las que se encontraban en diversas etapas de tratamiento hormonal y adecuación corporal.

Fue durante el primer mandato del Presidente Sebastián Piñera que se emitieron las primeras normativas que regulaban los tratamientos ofrecidos para las personas trans, además de la obligación de ser tratadas en el sistema público por su nombre social.

En septiembre de 2011, se emitió la Vía Clínica para la Adecuación Corporal en personas con incongruencia entre sexo físico e identidad de género (o protocolo). En dicho documento, elaborado por la División de Prevención y Control de Enfermedades (Diprece) de la Subsecretaría de Salud Pública, se detallan las intervenciones quirúrgicas pertinentes, el proceso de derivación de los pacientes y los riesgos asociados a las intervenciones.

Ese mismo año, se emitió la circular N°34, en la que se describe la precarización de la atención de salud y se establece que “los establecimientos de la red asistencial que brinden atención de salud a una persona trans deben considerar, en lo posible, el uso del nombre social con el cual dicha persona se identifica (independiente del nombre legal)”.

Así, el nombre social debe ser usado verbalmente durante “el trato y la atención”, así como en los registros destinados a la identificación del paciente.

Sin embargo, en la ficha clínica, solicitud de exámenes, procedimientos, recetas y brazaletes de identificación debían consignarse tanto el nombre legal como el social. Se establece, además, que la hospitalización será en espacios correspondientes a mujeres u hombres o en camas de aislamiento de acuerdo al “aspecto externo de la persona”, y que la información sobre el estado de salud “puede ser entregada a personas cercanas no familiares (pareja o a quien determine el paciente)”.

Este documento fue reemplazado en junio de 2012 por la circular N°21 en la que se eliminaron todas las referencias contenidas en la anterior respecto a que la transexualidad es un “trastorno” de origen desconocido por la bibliografía médica. Se reiteran y profundizan además las indicaciones respecto al reconocimiento del nombre social y se incluye a las personas intersex o que nacen con ambigüedad genital.

A pesar de estas regulaciones, el derecho a ser reconocido por el nombre social no se cumple cabalmente en los centros de salud públicos ni privados. Esto se refleja en una encuesta realizada por el Movimiento de Liberación e Integración Homosexual (Movilh), que da cuenta que el 76,1% de la población trans sufre discriminación en Chile, siendo el personal médico sindicado como el causante de esta en un 9,8 % de los casos.

En algunos centros de salud no se respetan estas disposiciones ya que no conocen la circular. Incluso, cuando hay voluntad para poder respetar el nombre social, algunos hospitales argumentan que no se puede modificar el nombre legal por las restricciones de los sistemas computacionales que utilizan.

Al respecto, José Luis Contreras asegura que en el Hospital Sótero del Río se han detectado casos en que no se ha respetado el nombre social del paciente: “De pronto a la gente se le olvida, no lo registra como corresponde, a pesar de que nosotros hemos capacitado a las personas para que eso no ocurra. La normativa es clara y tiene que cumplirse, el problema es nuestro que no hemos sido capaces de implementarla. Es como la normativa que dice que hay que preguntarle la etnia a las personas y muchas veces los administrativos no la preguntan”, asegura.

Agrega que se encuentran trabajando para que el nombre social no sólo esté incorporado en el programa que él dirige, sino que también en el conjunto de las actividades del hospital, desde urgencias hasta las recetas e interconsultas.

Un cumplimiento deficiente es el que también acusa la doctora Francisca Crispi, destacando que la circular N° 21 “es un piso mínimo” para asegurar una atención respetuosa a la población trans, y su incumplimiento vulnera su derecho a una atención digna junto con provocar el alejamiento de las personas trans de los servicios de salud.

“A nivel internacional se ha avanzado en la despatologización de las personas trans y vemos que se ha tendido a desaparecer la condición trans como una enfermedad de salud mental. Nuestros protocolos deberían ir en esta línea evitando, por ejemplo, que siquiatras tengan que confirmar la condición trans para acceder a los tratamientos médicos. Nosotros creemos que la identidad de género es personal y no deberíamos cuestionarla como sistema de salud ni ponerla a prueba”, comenta Crispi.

La dirigenta del Colegio Médico señala como causas de esta situación el “desconocimiento de los y las profesionales acerca de esta circular” por una débil difusión desde el gobierno central, además de la falta de formación sobre salud trans en las mallas curriculares de las carreras de la salud.

Uno de los grupos más perjudicados por este incumplimiento son los niños, niñas y adolescentes, ya que estas regulaciones no los consideran. Así lo reflejó el capítulo 3 del informe Situación de Los Derechos Humanos En Chile del Instituto Nacional de Derechos Humanos, en el que se señala que a pesar de la larga data de las circulares, éstas “no son ampliamente conocida por los funcionarios de los dispositivos de salud, esto puede alterar la calidad de los servicios de salud”.

Testimonios de discriminación

Un ejemplo de toda esta situación es el que relata Evelyn Silva, presidenta de Fundación Selenna. “Yo trato que mi hija se enferme lo menos posible porque lo pasamos mal, eso ha sido un drama siempre”, cuenta, y relata que cada vez que llevaba a consulta a su hija de 8 años termina con una interconsulta al siquiatra, al endocrinólogo o al urólogo “y yo fui por un dolor de guata, no vengo porque sea trans”.

“Siempre está en la mira investigar a los niños o tratar de dar una solución, cuando yo voy porque mi hija tiene fiebre. Nos ha pasado, lamentablemente, en clínicas como la Indisa, que no les han respetado el nombre social porque la circular 21 es sólo para el servicio de salud público, ahí quedamos al libre albedrío de la voluntad de los espacios privados”, agrega Silva.

A esto añade que a pesar de que en el carnet de identidad de los niños y niñas de la fundación está registrado su nombre social, “igual hay que dar explicaciones, siempre hay cuestionamientos, entonces al final es un poco agotador”.

Constanza Valdés, asesora parlamentaria y consultora en temáticas de la diversidad sexual y de género, explica que actualmente cuando se hace el cambio de nombre y se inscribe la sentencia en el Registro Civil, sólo se cambia de manera automática en los servicios que tengan clave única, por lo que el solicitante tiene que hacer el cambio en cada uno de ellos. “Esta situación ocurre en hospitales, en los que la o el paciente se presenta con su cambio de nombre pero no aparece actualizado en los registros médicos, por lo que el cambio depende del personal”, ejemplifica.

Mónica Flores, madre de una niña trans y presidenta de la Fundación Renaciendo -organización especializada en infancia trans- interpuso en mayo de 2016 un recurso de protección ante la Corte de Apelaciones de Santiago en contra de la Clínica Alemana por negarse a respetar el nombre social de su hija.

Flores presentó dicho recurso tras solicitar a la clínica demandada que incorporara el nuevo nombre e identidad de su hija en sus fichas clínicas, para así ser atendida por su nuevo nombre. Sin embargo, la clínica se negó sin entregarle argumento ni justificación.

Tras ser acogido y posteriormente confirmado por la Corte Suprema, se declaró la arbitrariedad de la actitud adoptada y la vulneración al derecho a la dignidad, por lo que se sentenció a la Clínica Alemana, y se obligó a inscribir en la correspondiente ficha clínica de la menor su identidad. Flores relata que además para los niños y niñas trans se presentaba una dificultad adicional: las prestaciones estaban disponibles para ellos sólo desde los 14 años y en algunos casos sólo pueden recurrir a algunas de ellas.

Para ella, uno de los aspectos fundamentales en los que se está en deuda es la cobertura de salud mental. “El acompañamiento de sicólogo y de siquiatra es necesario no por ser trans, sino por el proceso que están viviendo, y por la escasa validación social, familiar, escolar, necesitan apoyos en esas áreas. Es por la historia que han vivido a través de su tránsito que necesitan apoyo, los padres también necesitan mucho apoyo para acompañar a sus hijos, para educarse, y eso también tiene un costo”.

Evelyn Silva de Fundación Selenna corrobora estas situaciones de discriminación, que generalmente ocurren en presencia de los niños y niñas, asegurando que “en algunos centros de salud nos han dicho que ella puede acceder al nombre social cuando cumpla 14 años, como si antes de los 14 no existieran”.

Otro ámbito en el que las personas trans han sufrido discriminación es en el acceso a las prestaciones de salud asociada a cierto sexo, como el ginecólogo o el urólogo, o para acceder a exámenes como el Papanicolau o las mamografías. Situación aún más compleja para quienes han realizado el cambio registral.

Para el doctor Contreras, el programa que él dirige va en la dirección de revertir la “ley de cuidados inversos”, que señala que la salud pública pone pocos recursos en las poblaciones que más lo necesitan. “Nosotros entendemos que el programa trans que desarrollamos en el Sótero del Rio apunta a reducir esta ley, es a brindar recursos, preocupación y programas a la gente que ha estado al margen, las personas que son minoría de cualquier tipo requieren políticas públicas del Estado, ese es el esfuerzo en el discurso que nosotros hemos impuestos”.